山口県十種ヶ峰青少年自然の家　―　主催事業申込みシート　ー
E-mail:tokusagamine.ymg@gmail.com　FAX：０８３-９５８-０７０５　
主催事業「森のチャレンジコース体験をしよう」
参加希望日を記入	月　　　日（　　　）	

連絡先等

代表者氏名　	ふりがな
	
郵便番号　住所　	〒	
電話番号　	（　　　　　　）　　　　　－	
E-mailアドレス　		
交通手段　		

参加者氏名等

	氏　名　	年齢
（参加時）	性別
（該当に○）	配慮事項（アレルギー等）	
１	ふりがな
※代表者	才	（　）男（　）女		
２	ふりがな
	才	（　）男（　）女		
３	ふりがな
	才	（　）男（　）女		
４	ふりがな
	才	（　）男（　）女		
５	ふりがな
	才	（　）男（　）女		
※参加申込者数が定員を超えた場合は、抽選となりますのでご了承ください。
※ご記入いただいた個人情報は、山口県十種ヶ峰青少年自然の家が個人情報保護法に基づき適正に管理いたします。
※今後、主催事業のご案内等をお送りすることについて、どちらかに〇印を付けてください。
希望します（　　　）　　　希望しません（　　　）

申込・問い合わせ先

十種ヶ峰青少年自然の家
キャラクター　がみねくん

山口県十種ヶ峰青少年自然の家
〒７５９－１６０２　山口市阿東嘉年下１８８３－２
ＴＥＬ　０８３－９５８－００３３　ＦＡＸ　０８３－９５８－０７０５
E-mail　tokusagamine.ymg@gmail.com　　　Ｈ　Ｐ　 https://www.tokusagamine.com